□ 노동위원회법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2012.12.27>
대리인 선임 신청서
(앞쪽)
사건명(사건번호)
신청인		성명		생년월일(남/여)
		주소 (전화번호 : )
월평균임금		원 (｀ ) □ 산출근거(해고 등 사유 발생일 이전 3개월간의 임금)
		산출근거	기간		임금액
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본인이 귀 위원회에 접수한 구제신청사건 등에 대하여 「노동위원회법」 제6조의2 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항□제4항에 따라 공인노무사를 대리인으로 선임하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
□□지방노동위원회 귀중
첨부서류	임금명세서 등 평균임금을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
210mm□297mm(백상지 80g/□)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
	대리인 선임 신청서 작성								□		접수 (지방노동위원회)
											□
											내용 검토 (지방노동위원회)
											□
	신청결과 통보		□								결재 (지방노동위원회)