[별지 제7호서식]					(앞쪽)
[□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 적용 제외 승인 신청서										처리기간
										10일
신청인	①사업장명			②사업의 종류
	③대표자성명			④생년월일
	⑤근로자수			⑥전화번호
				휴 대 전 화
	⑦소재지
신청내용	⑧종사업무
	⑨근로자수	감시적 근로종사자	계 명			남 명		여 명
		단속적 근로종사자	계 명			남 명		여 명
	⑩근로형태	감시적 근로종사자
		단속적 근로종사자
「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 [□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방노동청(지청)장 귀하
구비서류 : 없음									수수료
									없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방노동관서
	신청서						▶	접수 (민원실)
	▲
								▼
		통보						내용검토 (근로개선지도과)
								▼
								결재 (청(지청)장)